人均年输液8瓶你“达标”了没有

近日在中山大学召开的“医药卫生体制改革的深化与三医联动”学术研讨会上，中国医疗保险研究会会长王东进认为，医改后出现了医疗费用不降反升的现象，改革的红利主要被“药价虚高”和“过度医疗”拿走了。王东进举例说，2013前年全国输液量达到108亿瓶，平均每人一年输液8瓶；手术安支架动不动就三五个，有人甚至安了11个，其实40%的情况是不需要安支架的。

医改后医疗费用不降反升，与医疗服务价格和药品价格随着整体物价水平提高而“水涨船高”有关，也与医疗行为相关环节存在的暴利和浪费有关，其中的“过度医疗”更是一个老大难问题。过度医疗主要表现为，医生脱离病情实际需求，实施不恰当、不规范、不道德的医疗行为，包括过度检查、过度治疗、过度用药等。过度医疗不但加重了患者的负担，加剧了“看病贵”矛盾，而且还可能给患者健康带来巨大隐患和危害。

医生实施过度医疗的直接动因，是要通过给患者施加过度医疗服务，以劳务收入、开单提成、收取回扣等形式，获得更多的收益，其中包括合法的收入，也包括非法的灰色收入。过度医疗本身就是一种“医疗病”，治理此病需要找准病根，对症下药。从医改的宏观层面看，过度医疗的泛滥，主要缘于国家对公立医院投入不足，强化了医院对药品收入和检查收入的依赖，使医生收入与其处方行为（给患者开药、让患者做检查等）机械挂钩。针对这方面的成因，治理过度医疗，就需要加大对公立医院的财政投入，取消药品加成，实行医药分开，解除医院对药品收入和检查收入的依赖，切断医生收入与其处方行为的直接联系。这方面的改革方向早已明确（当然，这方面改革的目的不仅是为了治理过度医疗），思路也比较清晰，但推进并不顺利，效果不尽如人意。

今年5月，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出今年进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，群众就医费用负担明显减轻。《意见》指出，当前公立医院改革还存在一些突出矛盾和问题，第一个就是“公立医院逐利机制有待破除”，城市公立医院综合改革的基本目标，第一个就是“破除公立医院逐利机制”，为此需要破除以药补医机制，建立公立医院科学补偿机制，取消药品加成，规范药品使用和医疗行为，等等。在深入推进城市公立医院综合改革的背景下，必须加大取消药品加成、实行医药分开等改革的力度，才能切断医生与处方行为的利益关联，为治理过度医疗创造良好的制度环境。

在上述研讨会上，有专家提出了一个新情况：补需方的政府财政投入方式刺激了医疗费用的增长，特别是药费和检查费的增长，比如有一个地级市，医改前做一个阑尾炎手术花费2000多元，医改后猛增到8000多元，“有医保可劲儿造”。专家的归因分析，对医改的“补需方”模式提出了批评，认为医改强化医保反而成了过度医疗的推手。这种意见是值得商榷的。

我国在探索医改的过程中，一直存在着“补供方”和“补需方”之争。“补供方”强调加大对医疗服务供应方——以公立医院为主的医疗机构的财政投入，通过发挥政府对医疗机构投入和监管作用，强化医疗服务的公益性和非营利性；“补需方”强调加大对医疗服务需求方——患者的投入保障，通过患者对医院的选择和医保机构对医院的监督，促进医疗机构之间的竞争，以此提高医疗服务水平。2009年中央发布的新医改方案，结合了“补供方”和“补需方”的意见，体现了政府主导和强化竞争的改革思路。

如前所述，加大对公立医院投入，取消药品加成，实行医药分开等“补供方”举措，的确是治理过度医疗必需的大前提。与此同时，加大对医疗服务需求方的投入保障，医保机构“代替”患者成为医疗服务的主要付费者，可以运用团购的财力和能力，采用有效的监督手段和先进的付费机制，督促医院采用合理的诊疗和用药方案，从而对过度医疗形成有力的遏制。如果出现患者“有医保可劲儿造”的现象，如果医保变成了过度医疗的推手，那只是一些医保机构失职或错位所致，而不能证明“补需方”模式和医保制度的失败。正因为医院是实施过度医疗的主体，所以更需要在“补供方”之外探寻治理新招，更需要强化医保机构对医院的监督与制约。

近年来，各地推进医改的过程中，已不乏由医保机构监督医院诊疗行为、有效遏制过度医疗的先例。如去年1月起，成都市医保局采用新型智能辅助审核系统，对全市范围内项目付费住院和门诊特殊疾病医疗费用单据进行审核，患者普通感冒发烧一上来就输液，诊疗简单骨折原本只需照X光，医生却让患者做核磁共振和CT，甚至对男性患者做女性的诊疗项目，诸如此类的过度医疗行为，都会被医保审核系统逮个正着，医院和医生将被判违规并受处罚。成都的成功经验，值得其他地方参考借鉴。